ValvulopatiasSangue e Sistema Cardiovascular

Atualizado em: Segunda, 18 de Maio de 2015 | 706 Visualizações

O coração tem quatro cavidades: duas pequenas superiores, ou aurículas, e duas grandes cavidades inferiores, ou ventrículos. Cada ventrículo possui uma válvula de entrada e outra de saída, pelo que o sangue só pode circular numa direcção. A válvula tricúspide abre-se da aurícula direita para o interior do ventrículo direito e a pulmonar do ventrículo direito para o interior das artérias pulmonares.

A válvula mitral abre-se da aurícula esquerda para o interior do ventrículo esquerdo, enquanto a aórtica se abre a partir do ventrículo esquerdo para o interior da aorta.  

O mau funcionamento das válvulas cardíacas pode manifestar-se de duas formas: deixarem escapar sangue por elas (regurgitação ou insuficiência valvular) ou não se abrirem adequadamente (estenose valvular). Cada perturbação pode alterar gravemente a capacidade de bombeamento do coração. Por vezes, uma mesma válvula pode ter ambos os problemas.

A estenose da válvula tricúspide é um estreitamento da abertura da válvula tricúspide que obstrui o fluxo de sangue da aurícula direita para o ventrículo direito.

Com a passagem dos anos, a estenose tricúspide provoca uma dilatação da aurícula direita e uma redução do ventrículo direito. Reduz-se também a quantidade de sangue que volta ao coração e aumenta a pressão nas veias que levam este sangue.

Quase todos os casos são provocados pela febre reumática, cada vez menos frequente nos países desenvolvidos. Por vezes, a causa é um tumor na aurícula direita, uma doença do tecido conjuntivo ou inclusive, mais raramente, um defeito congénito.

Sintomas, diagnóstico e tratamento

Os sintomas são ligeiros. Podem notar-se palpitações (uma sensação de batimentos) ou um palpitar incómodo no pescoço e a pessoa pode sentir-se cansada. Podem manifestar-se queixas abdominais se o aumento da pressão nas veias chegar a aumentar o tamanho do fígado.

O sopro produzido pela estenose da válvula tricúspide ausculta-se com um fonendoscópio. Uma radiografia do tórax pode revelar o aumento da aurícula direita, enquanto o ecocardiagrama permite ver a estenose e avaliar da sua gravidade. Finalmente, o electrocardiograma mostra alterações que indicam uma sobrecarga da aurícula direita. 

A estenose tricúspide raramente é suficientemente grave para exigir uma intervenção cirúrgica.

A insuficiência da válvula mitral (incompetência mitral) é o fluxo retrógrado de sangue pela válvula mitral, que não fecha bem de cada vez que o ventrículo esquerdo se contrai.

Quando o ventrículo esquerdo bombeia o sangue do coração para dentro da aorta, retrocede um pouco de sangue para a aurícula esquerda, aumentando assim o volume e a pressão nesta cavidade. Esta situação faz com que aumente a pressão nos vasos que levam sangue dos pulmões para o coração e, em consequência, acumula-se líquido (congestão) nos pulmões.

Há anos, a febre reumática costumava ser a causa mais frequente da insuficiência mitral. Mas, actualmente, a febre reumática é rara nos países onde se desenvolveu uma boa medicina preventiva. Assim, por exemplo, nesses países, o uso de antibióticos para tratar as infecções estreptocócicas da garganta evita o aparecimento desta doença, pelo que, actualmente, a febre reumática só é causa frequente de insuficiência mitral entre os idosos que não puderam beneficiar dos antibióticos adequados durante a sua juventude. No entanto, nos países que não dispõem de uma medicina preventiva suficientemente desenvolvida, a febre reumática é ainda frequente e, portanto, causa habitual da insuficiência mitral.

Em muitos países desenvolvidos, por exemplo, uma das causas mais frequentes de insuficiência mitral é o enfarte do miocárdio, que pode provocar lesões graves nas estruturas de suporte da válvula. Outra causa frequente é a degenerescência mixomatosa, uma afecção em que a válvula se vai debilitando progressivamente até se tornar demasiado flácida.

Sintomas

A insuficiência mitral moderada pode ser assintomática. A perturbação só pode identificar-se se o médico, auscultando com um fonendoscópio, ouvir um sopro cardíaco característico causado pelo retrocesso do sangue para o interior da aurícula esquerda quando o ventrículo esquerdo se contrai.

Devido a que o ventrículo esquerdo tem de bombear mais sangue para compensar o fluxo retrógrado para a aurícula esquerda, ele dilata-se gradualmente para aumentar a força de cada batimento cardíaco. O ventrículo dilatado pode provocar palpitações (a percepção dos próprios batimentos cardíacos enérgicos), sobretudo quando a pessoa está deitada sobre o lado esquerdo.

A aurícula esquerda tende também a dilatar-se para alojar o fluxo retrogrado procedente do ventrículo. Uma aurícula muito dilatada bate muitas vezes de um modo desorganizado e irregular (fibrilhação auricular), o que reduz a sua eficácia de bombeamento. Na realidade, uma aurícula em fibrilhação não consegue bombear, somente estremece, e a falta de fluxo de sangue apropriado provoca a formação de coágulos sanguíneos. Se um coágulo se desprender, pode obstruir uma artéria mais pequena e provocar um icto ou outras lesões.

A insuficiência mitral grave reduz o fluxo sanguíneo para a aorta, de tal modo que provoca insuficiência cardíaca e, como consequência, tosse, dispneia do esforço e edema das pernas.

Diagnóstico

A insuficiência mitral identifica-se habitualmente pela presença de um sopro característico (um som que se ausculta com um fonendoscópio quando o ventrículo esquerdo se contrai).

Um electrocardiograma (ECG) e uma radiografia do tórax mostram a dilatação do ventrículo esquerdo. O exame que dá mais informação é o ecocardiograma, uma técnica de obtenção de imagens através de ultra-sons que permite visualizar a válvula defeituosa e determinar a gravidade do problema. 

Tratamento

Quando a insuficiência é grave, a válvula necessita de ser rapidamente reparada ou substituída antes que a perturbação do ventrículo esquerdo já não possa ser corrigida. Pode ser efectuada uma intervenção cirúrgica para reparar a válvula (valvuloplastia) ou para a substituir por uma mecânica ou por uma feita parcialmente com uma válvula de origem porcina. A reparação da válvula elimina a regurgitação ou redu-la suficientemente para que os sintomas se tornem toleráveis e para impedir lesões cardíacas. Cada método de substituição valvular tem as suas vantagens e as suas desvantagens. Apesar de as válvulas mecânicas serem geralmente eficazes, aumentam o risco de coágulos sanguíneos, pelo que se administram fármacos anticoagulantes indefinidamente para diminuir este risco. As válvulas feitas parcialmente com válvulas de porco funcionam bem e não têm o risco de provocar coágulos sanguíneos, mas por outro lado a sua duração é menor. Quando uma válvula substituta está defeituosa, deve substituir-se imediatamente.

A fibrilhação auricular pode também requerer tratamento. Fármacos como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil retardam a frequência cardíaca e ajudam a controlar a fibrilhação.

As superfícies das válvulas cardíacas lesionadas são propensas a sofrer infecções graves (endocardite infecciosa). Qualquer pessoa com uma válvula artificial ou danificada deveria tomar antibióticos antes de uma intervenção odontológica ou cirúrgica para prevenir a infecção.

Estenose e regurgitação

 

As válvulas cardíacas podem funcionar mal quer porque não abrem adequadamente (estenose), quer porque permitem infiltrações (regurgitação). Estas imagens ilustram os dois problemas na válvula mitral, embora ambos se possam manifestar também nas outras válvulas cardíacas.

Normalmente, logo depois da contracção do ventrículo esquerdo fecha-se a válvula aórtica e abre-se a válvula mitral e um pouco de sangue flui da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo. A seguir, contrai-se a aurícula esquerda, impulsionando mais sangue para o interior do ventrículo esquerdo.Quando o ventrículo esquerdo começa a contrair-se, a válvula mitral fecha-se, a válvula aórtica abre-se e o sangue é impulsionado para o interior da aorta.

A insuficiência da válvula tricúspide (incompetência tricúspide) consiste na saída retrógrada de sangue através da válvula tricúspide de cada vez que o ventrículo direito se contrai.

Na insuficiência tricúspide, quando o ventrículo direito se contrai, não só expulsa o sangue para os pulmões, como também passa uma certa quantidade para a aurícula direita através da válvula. Esta infiltração através da válvula aumenta a pressão na aurícula direita e provoca a sua dilatação. Esta pressão elevada transmite-se às veias que desembocam na aurícula e, em consequência disso, verifica-se uma resistência à chegada do sangue proveniente do organismo e que se dirige ao coração.

A causa mais frequente de insuficiência tricúspide é a resistência à saída do fluxo sanguíneo do ventrículo direito provocada por uma grave doença pulmonar ou um estreitamento da válvula pulmonar (estenose da válvula pulmonar). Como mecanismo de compensação, o ventrículo direito dilata-se para bombear com mais força e a abertura da válvula distende-se.

Sintomas e diagnóstico

Para além de alguns sintomas não específicos, como são a debilidade e a fadiga provocadas pela escassa quantidade de sangue que sai do coração, os únicos sintomas que habitualmente se apresentam são doenças na parte superior direita do abdómen, devido a um aumento do fígado e pulsações no pescoço; tudo isso é resultado do fluxo retrógrado do sangue do coração para as veias. A dilatação da aurícula direita pode provocar uma fibrilhação (batimentos rápidos e irregulares). Por último, aparece uma insuficiência cardíaca e produz-se retenção de líquidos, sobretudo nas pernas.

O diagnóstico baseia-se na história clínica do doente, num exame físico, num electrocardiograma e numa radiografia do tórax. O refluxo de sangue através da válvula origina um sopro que se ausculta com um fonendoscópio. Um ecocardiograma proporciona uma imagem da regurgitação e avalia a magnitude da mesma.

Tratamento

Geralmente, a insuficiência tricúspide requer muito pouco ou nenhum tratamento. Mas a doença subjacente dos pulmões ou a doença da válvula pulmonar necessita dele. As perturbações como as arritmias e a insuficiência cardíaca tratam-se, habitualmente, sem praticar qualquer intervenção cirúrgica sobre a válvula tricúspide.

No prolapso da válvula mitral há uma protrusão das valvas da válvula para o interior da aurícula esquerda durante a contracção ventricular, o que pode provocar o refluxo (regurgitação) de pequenas quantidades de sangue para o interior da aurícula.

De 2 % a 5 % da população em geral tem um prolapso da válvula mitral, embora isto não provoque, geralmente, problemas cardíacos graves.

 

Sintomas e diagnóstico

A maioria das pessoas com prolapso da válvula mitral não apresenta sintomas. Outras têm-nos (embora sejam difíceis de explicar com base somente no problema mecânico), como dor torácica, palpitações, enxaqueca, fadiga e vertigem. Em alguns casos, a pressão arterial desce abaixo do nível normal ao levantar-se; noutros, podem aparecer batimentos cardíacos ligeiramente irregulares que causam palpitações (uma percepção subjectiva do batimento cardíaco).

A afecção diagnostica-se depois de auscultar um som característico (clique) através do fonendoscópio. A regurgitação ou insuficiência confirma-se se durante a contracção ventricular se auscultar um sopro. Um ecocardiograma, uma técnica de obtenção de imagens com ultra-sons, permite observar o prolapso e determinar a gravidade da insuficiência. 

Tratamento

A maioria das pessoas com prolapso da válvula mitral não precisa de tratamento. Se o coração bate demasiado rápido, administra-se um betabloqueador para atrasar a frequência cardíaca e reduzir as palpitações e o resto dos sintomas.

Se há regurgitação, a pessoa deverá tomar antibióticos antes de se submeter a procedimentos odontológicos ou cirúrgicos, devido ao risco de as bactérias libertadas durante estes procedimentos infectarem a válvula cardíaca.

 

A estenose da válvula mitral é um estreitamento da abertura da válvula mitral que aumenta a resistência ao fluxo da corrente sanguínea da aurícula esquerda para o ventrículo esquerdo.

A estenose mitral é quase sempre resultado da febre reumática. Nos países que contam com serviços sanitários e assistenciais com capacidade para manter as medidas preventivas adequadas, a estenose mitral é actualmente rara, com excepção de pessoas com idade avançada que sofreram de febre reumática durante a infância. Em países com uma estrutura sanitária insuficiente, a febre reumática é frequente e provoca estenose nos adultos, nos jovens e, por vezes, nas crianças. Quando a febre reumática é a causa da estenose da válvula mitral, as lâminas finas (valvas) que compõem a válvula fundem-se de forma parcial.

A estenose mitral pode também ser congénita. As crianças que nascem com esta perturbação raramente sobrevivem mais de 2 anos, a não ser que se pratique uma intervenção cirúrgica. Um mixoma (um tumor benigno que aparece na aurícula esquerda) ou um coágulo podem obstruir a corrente sanguínea na válvula mitral e produzir efeitos semelhantes à estenose.

Sintomas e diagnóstico

Se a estenose for grave, o aumento da pressão na aurícula esquerda e nas veias dos pulmões provoca insuficiência cardíaca e, por conseguinte, acumula-se líquido nos pulmões (edema pulmonar). Se uma mulher com estenose grave da válvula mitral ficar grávida, a insuficiência cardíaca desenvolve-se com rapidez. Por outro lado, a insuficiência cardíaca associa-se à fadiga e a uma dificuldade em respirar. No início, a falta de respiração verifica-se só durante a actividade física, mas progressivamente os sintomas ocorrem mesmo durante o repouso. Em alguns casos, a respiração adequada só se consegue quando o doente está sentado ou meio encostado a algumas almofadas. Um tom arroxeado nas maçãs do rosto sugere que uma pessoa sofre de uma estenose da válvula mitral. A hipertensão nas veias pulmonares pode fazer com que estas ou os capilares sofram rupturas e se verifique uma hemorragia nos pulmões, seja pouco importante ou maciça. Por último, o aumento do volume da aurícula esquerda pode provocar uma fibrilhação auricular (um batimento rápido e irregular).

Com o fonendoscópio pode ouvir-se um sopro característico quando o sangue passa da aurícula esquerda através da válvula apertada. Ao contrário de uma válvula normal, que se abre silenciosamente, esta válvula produz um som semelhante ao de um estalido de cada vez que se abre para permitir o fluxo de sangue da aurícula para o ventrículo esquerdo. O diagnóstico confirma-se com um electrocardiograma, uma radiografia do tórax que mostra uma aurícula dilatada ou com um ecocardiograma (uma técnica de obtenção de imagens através de ultra-sons). Algumas vezes é necessário um cateterismo cardíaco para determinar a extensão e características da obstrução.

Prevenção e tratamento

A estenose mitral só se pode prevenir evitando o aparecimento da febre reumática, uma doença infantil que, por vezes, se manifesta depois de uma infecção estreptocócica da garganta não tratada.

A administração de fármacos como os betabloqueadores, a digoxina e o verapamil retardam o ritmo do coração e controlam a fibrilhação auricular. Se aparecer insuficiência cardíaca, a digoxina fortalece também os batimentos. Os diuréticos reduzem a pressão do sangue nos pulmões ao diminuírem o volume de sangue em circulação.

Se o tratamento farmacológico não reduzir os sintomas, é necessário reparar ou substituir a válvula. Pode dilatar-se a abertura da válvula através de um processo denominado valvuloplastia. Neste procedimento, introduz-se dentro do coração por via endovenosa um cateter com um balão na ponta. Uma vez situado na válvula, o balão é insuflado separando-se os bordos da mesma no ponto onde se tinham fundido. As valvas podem também separar-se através de uma operação; se a válvula estiver demasiado lesionada, pode substituir-se cirurgicamente por uma válvula mecânica ou de origem porcina.

Em caso de estenose da válvula mitral, administram-se antibióticos a título preventivo antes de qualquer procedimento dentário ou cirúrgico, para reduzir o risco de infecção da válvula.

A regurgitação da válvula aórtica (insuficiência aórtica, incompetência aórtica) é o refluxo de sangue através da mesma de cada vez que o ventrículo esquerdo se relaxa.

As causas mais frequentes, em geral, costumam ser a febre reumática e a sífilis, mas actualmente, nos países desenvolvidos que contam com uma estrutura sanitária adequada, estas causas são muito raras graças ao uso frequente dos antibióticos. Nos locais com uma estrutura sanitária insuficiente, as lesões provocadas pela febre reumática são ainda habituais. Para além destas infecções, a causa mais frequente de insuficiência da válvula aórtica é o enfraquecimento do tecido, habitualmente fibroso e resistente da válvula (degenerescência mixóide), um defeito congénito ou outros factores desconhecidos. A degenerescência mixóide é uma perturbação hereditária do tecido conjuntivo que debilita o tecido valvular do coração, o que faz com que amoleça e, embora raramente, pode inclusive chegar a produzir-se uma ruptura. Outras causas são uma infecção bacteriana ou uma lesão. Cerca de 2 % dos rapazes e 1 % das raparigas nascidos com duas valvas em vez de três podem desenvolver uma insuficiência aórtica ligeira.

Sintomas e diagnóstico

A insuficiência aórtica ligeira tem como sintoma somente um sopro característico no coração, que se ausculta com um fonendoscópio de cada vez que o ventrículo esquerdo se relaxa. Quando a regurgitação de sangue é grave, o ventrículo esquerdo recebe um refluxo de sangue cada vez maior, o que conduz a um aumento do seu tamanho e, finalmente, provoca uma insuficiência cardíaca. Esta causa dispneia ao fazer esforços ou quando a pessoa está deitada, sobretudo durante a noite.

Pelo contrário, na posição sentada favorece-se que o líquido drene da parte superior dos pulmões e a respiração volta a normalizar-se. A pessoa pode também aperceber-se de palpitações (uma sensação de batimentos fortes) devido a que as contracções do ventrículo dilatado têm de ser mais fortes. Em alguns casos aparece angina de peito, especialmente durante a noite.

O diagnóstico efectua-se pela auscultação do sopro característico do coração, para além de outros sinais de regurgitação da válvula aórtica durante o exame físico (como certas anomalias no pulso) e da presença de uma dilatação do coração na radiografia do tórax. Um electrocardiograma pode mostrar as mudanças no ritmo do coração e sinais de aumento do tamanho do ventrículo esquerdo. O ecocardiograma pode permitir ver a válvula lesionada e evidenciar a gravidade do problema.  

Tratamento

Para prevenir qualquer infecção da válvula lesionada administram-se antibióticos antes de qualquer procedimento dentário ou cirúrgico. Este tipo de precaução deve tomar-se também com a insuficiência aórtica ligeira.

Um doente que desenvolva sintomas de insuficiência cardíaca terá de ser operado antes de o ventrículo esquerdo se deteriorar de forma irreversível. Nas semanas prévias à cirurgia, a insuficiência cardíaca trata-se com digoxina e com os inibidores do enzima conversor da angiotensina ou de outro fármaco que dilate as veias e reduza o trabalho do coração. Geralmente, a válvula é substituída por uma válvula mecânica ou por uma válvula de origem porcina.

A estenose da válvula aórtica é uma redução da abertura da válvula aórtica que aumenta a resistência à passagem do fluxo de sangue do ventrículo esquerdo para a aorta.

Na América do Norte e na Europa Ocidental, a estenose da válvula aórtica é uma doença que aparece principalmente na velhice como resultado do desenvolvimento de cicatrizes da válvula e da acumulação de cálcio nas suas valvas. Quando for devida a esta causa, a estenose aórtica inicia-se depois dos 60 anos, mas não manifesta sintomas até aos 70 ou 80 anos. Pode também ser provocada por uma febre reumática contraída na infância. Neste caso, a estenose aórtica associa-se a uma doença da válvula mitral, quer sob forma de estenose, regurgitação ou ambas simultaneamente.

Nos mais jovens, a causa mais frequente é um defeito congénito. O estreitamento da válvula aórtica pode ser assintomático na infância, embora cause perturbações com a passagem do tempo. A válvula permanece do mesmo tamanho, enquanto o coração aumenta e bombeia grandes quantidades de sangue por essa pequena válvula. A válvula pode ter duas valvas (aorta bivalva) em vez de três, como acontece normalmente, ou apresentar uma forma anormal de funil. Com a passagem dos anos, a abertura deste tipo de válvulas torna-se difícil porque ela se torna mais rígida e estreita devido à acumulação de depósitos de cálcio.

Sintomas e diagnóstico

Ao mesmo tempo que o ventrículo esquerdo tenta bombear sangue suficiente através da válvula aórtica estreitada, a sua parede vai-se espessando, o que provoca um aumento das necessidades de sangue procedente das artérias coronárias. Finalmente, a quantidade de sangue é insuficiente e, em consequência, aparece angina de peito ao fazer um esforço. Esta quantidade insuficiente pode lesionar o músculo cardíaco, de tal maneira que a quantidade de sangue que sai do coração se revela inadequada para as necessidades do organismo. A insuficiência cardíaca resultante causa fadiga e dispneia de esforço. Uma pessoa com estenose aórtica grave pode desmaiar ao fazer um esforço porque o estreitamento da válvula impede o ventrículo de bombear sangue suficiente para as artérias dos músculos, as quais se dilataram para receber mais sangue rico em oxigénio.

O diagnóstico faz-se a partir da auscultação de um sopro característico do coração através de fonendoscópio, assim como das anormalidades no pulso e no electrocardiograma, e de um espessamento das paredes do coração numa radiografia do tórax. No caso de angina de peito, dispneia ou desmaios, efectua-se um ecocardiograma (uma imagem do coração através de ultra-sons) e possivelmente um cateterismo cardíaco para identificar a causa e determinar a gravidade da estenose. 

Tratamento

Em qualquer adulto que sofra de desmaios, angina de peito e dispneia de esforço provocados por uma estenose aórtica, deve substituir-se esta válvula cirurgicamente, de preferência antes de aparecerem lesões irreparáveis no ventrículo esquerdo. A válvula de substituição pode ser mecânica ou de origem porcina. Qualquer pessoa com uma substituição valvular deve receber antibióticos antes de se submeter a qualquer procedimento dentário ou cirúrgico para evitar uma possível infecção.

Nas crianças, se a estenose for grave, a operação deve fazer-se inclusive antes de aparecerem os sintomas. É importante começar o tratamento de forma precoce, pois pode ocorrer uma morte súbita antes de aparecerem os sintomas. Nas crianças, recorre-se à reparação da válvula através de intervenção cirúrgica e à valvuloplastia (introdução na válvula de um cateter com um balão na extremidade, que depois é insuflado para aumentar a abertura) como alternativa segura e eficaz à mudança da válvula. A valvuloplastia utiliza-se também nos doentes idosos debilitados que não podem ser submetidos a uma intervenção cirúrgica, embora a estenose se possa desenvolver de novo. Mesmo assim, a substituição valvular é, geralmente, o tratamento de eleição para os adultos de todas as idades e, além disso, o prognóstico é excelente.

A estenose da válvula pulmonar é um estreitamento da abertura da válvula pulmonar que provoca uma resistência à passagem de sangue do ventrículo direito para as artérias pulmonares.

Esta perturbação apresenta-se raramente nos adultos e, geralmente, é um defeito congénito. 

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