Perturbações DissociativasPerturbações Mentais

Atualizado em: Segunda, 18 de Maio de 2015 | 2011 Visualizações

A dissociação é um mecanismo psicológico de defesa no qual a identidade, a memória, as ideias, os sentimentos e as percepções próprias se encontram separados do conhecimento consciente e não podem ser recuperados ou experimentados voluntariamente. Toda a gente se dissocia em certas ocasiões. Por exemplo, as pessoas dão-se conta frequentemente, depois de terem conduzido do trabalho até casa, de que não se lembram de grande parte do caminho porque estavam preocupadas com conflitos pessoais ou atentas a um programa de rádio.

Durante a hipnose, uma pessoa pode dissociar os sentimentos da dor física. No entanto, outras formas de dissociação provocam uma ruptura entre as sensações da pessoa de si mesma e as percepções dos factos da vida. 

 As perturbações dissociativas incluem a amnésia dissociativa, a fuga dissociativa, a perturbação de identidade dissociativa e um conjunto de situações de definição mais difusa que os psiquiatras denominam perturbação dissociativa sem outros dados específicos. Estas perturbações dissociativas são frequentemente precipitadas por um stress esmagador. O stress pode ser causado pela experiência ou pela observação de um acontecimento traumático, um acidente ou um desastre. Ou então, uma pessoa pode experimentar um conflito interno tão insuportável que a sua mente seja forçada a separar a informação incompatível ou inaceitável e os sentimentos procedentes do pensamento consciente.

A perturbação de identidade dissociativa, antes chamada perturbação de personalidade múltipla, é uma situação na qual alternam no controlo do comportamento da pessoa duas ou mais identidades ou personalidades e na qual se verificam episódios de amnésia.

A perturbação de identidade dissociativa é uma situação grave, crónica e potencialmente invalidante ou mortal. A incapacidade de algumas personalidades de recordar informação pessoal importante (amnésia) mistura-se com o conhecimento simultâneo da informação por parte de outras personalidades coexistentes. Algumas personalidades parecem conhecer-se e interactuar entre si num mundo interior complexo. Por exemplo, a personalidade A pode estar consciente da personalidade B e saber o que esta realiza, como se a estivesse a observar; a personalidade B pode estar consciente ou não da personalidade A. Outras personalidades podem ou não estar conscientes da personalidade B e esta pode estar ou não consciente delas. As pessoas com esta perturbação tentam, com frequência, o suicídio e considera-se que são mais propensas a suicidar-se do que as pessoas com qualquer outra perturbação mental.

A perturbação de identidade dissociativa parece ser uma perturbação mental bastante frequente. Pode encontrar-se em 3 % a 4 % das pessoas hospitalizadas por outros problemas psiquiátricos e numa certa minoria de doentes de instituições para o tratamento de toxicómanos. O aumento do conhecimento da perturbação permitiu que se diagnosticasse com mais frequência nos últimos anos. O conhecimento das consequências dos abusos infantis e os métodos melhorados de diagnóstico contribuíram também para o aumento dos diagnósticos de perturbações de identidade dissociativas. Embora algumas autoridades julguem que os relatórios sobre o aumento desta perturbação reflectem a influência dos médicos em doentes sugestionáveis, não há evidências que sustentem essa crença.

Causas

A perturbação de identidade dissociativa parece ser causada pela interacção de vários factores:

  • O stress insuportável, como o ter sofrido abusos físicos ou psicológicos durante a infância.
  • Uma habilidade para separar as próprias recordações, percepções ou identidades do conhecimento consciente (capacidade dissociativa).
  • Antes de ter uma visão unificada do eu e dos outros pode consolidar-se solidamente um desenvolvimento anormal.
  • Uma protecção e atenção insuficientes durante a infância.

O desenvolvimento humano requer que as crianças sejam capazes de integrar tipos complicados e diferentes de informação e de experiências. À medida que as crianças aprendem a forjar-se uma identidade coesa e complexa, passam por fases nas quais se mantêm separadas diferentes percepções e emoções. Podem utilizar essas percepções diferentes para gerar diferentes eus, mas nem todas as crianças que sofrem de abusos, perdas ou traumas importantes têm a capacidade de desenvolver múltiplas personalidades. Os que têm esta capacidade também têm formas normais de resolver os seus problemas e, de um modo geral, estas crianças vulneráveis são suficientemente protegidas e tranquilizadas pelos adultos para que não se desenvolva uma perturbação de identidade dissociativa.

Sintomas

As pessoas com perturbações de identidade dissociativa podem experimentar, frequentemente, um quadro de sintomas que podem parecer-se com os de outras perturbações psiquiátricas. Os sintomas podem ser semelhantes aos da ansiedade, das alterações da personalidade, da esquizofrenia e das perturbações afectivas ou da epilepsia. A maioria das pessoas sofre sintomas de depressão, ansiedade (dificuldade em respirar, pulso acelerado, palpitações), fobias, ataques de pânico, disfunções sexuais, alterações do apetite, stress pós-traumático e sintomas que simulam os das doenças físicas. Podem estar preocupadas com o suicídio e são frequentes as tentativas, assim como os episódios de automutilação. Muitas pessoas com perturbação de identidade dissociativa abusam do álcool ou das drogas em algum momento da sua vida.

A alteração de personalidades e a ausência de consciência do próprio comportamento nas outras personalidades tornam muitas vezes caótica a vida de uma pessoa com esta perturbação. Como as personalidades interactuam entre elas, com frequência a pessoa diz ouvir conversas internas e as vozes de outras personalidades. Isto é um tipo de alucinações.

Há vários sinais característicos da perturbação da personalidade dissociativa:

  • Sintomas diferentes que ocorrem em diferentes momentos.
  • Uma capacidade flutuante para assumir as suas funções, desde a eficácia no trabalho e na casa até à inabilidade.
  • Intensas dores de cabeça e outros sintomas físicos.
  • Distorções e erros no tempo e amnésia.
  • Despersonalização e desrealização (sentimento de estar separado de si mesmo e experimentar o seu meio como irreal).

As pessoas com uma perturbação de identidade dissociativa ouvem frequentemente outros falarem do que elas fizeram, mas de que não se recordam. Outras podem mencionar alterações no seu comportamento de que elas nem sequer se recordam. Podem descobrir objectos, produtos ou manuscritos com os quais não contavam ou que não reconhecem. Muitas vezes, referem-se a si mesmas como «nós», «ele» ou «ela». Enquanto, geralmente, as pessoas não podem recordar muito acerca dos seus primeiros cinco anos de vida, a pessoa com uma perturbação de identidade dissociativa nem sequer se lembra do que aconteceu entre os seus 6 e 11 anos.

As pessoas com uma perturbação de identidade dissociativa têm tipicamente uma história de três ou de mais diagnósticos psiquiátricos prévios diferentes e que não responderam ao tratamento. Estas pessoas estão muito preocupadas com temas de controlo, tanto o autocontrolo como o controlo dos outros.

Diagnóstico

Para efectuar o diagnóstico de perturbação de identidade dissociativa, o médico deve proceder à realização de uma entrevista médica e psiquiátrica, incidindo especialmente em experiências dissociativas. Criaram-se entrevistas especiais para ajudar o médico a identificar a perturbação. O médico também pode entrevistar o doente durante períodos longos, pedir-lhe que o visite regularmente e utilizar a hipnose ou entrevistas com facilitação farmacológica para ter acesso às suas personalidades. Estas medidas aumentam a possibilidade de a pessoa mudar de uma personalidade para outra durante a avaliação.

De forma crescente, os médicos conseguem fazer com que se manifestem as diferentes personalidades pedindo que fale a parte da mente que esteve implicada num comportamento concreto. Pode acontecer que o doente não se recorde deste comportamento ou que o tenha experimentado mais como um observador do que como um sujeito activo (como se a experiência fosse como um sonho ou irreal).

Tratamento e Prognóstico

A perturbação de identidade dissociativa requer psicoterapia, com frequência facilitada pela hipnose. Os sintomas podem ir e vir de modo espontâneo, mas a perturbação não desaparece por si mesma. O tratamento pode aliviar alguns sintomas específicos, mas não tem efeitos na perturbação em si mesma.

O tratamento é, muitas vezes, árduo e emocionalmente doloroso. A pessoa pode experimentar muitas crises emocionais devido a acções das personalidades e pelo desespero que podem acarretar as recordações traumáticas durante a terapia. Muitas vezes, são necessários vários períodos de hospitalização psiquiátrica para ajudar a pessoa em períodos difíceis e para operar de um modo directo sobre as recordações dolorosas. Muitas vezes o médico utiliza a hipnose para que as personalidades se manifestem (para ter acesso a elas), para facilitar a comunicação entre elas, estabilizá-las e integrá-las. A hipnose também se usa para reduzir o impacte doloroso das recordações traumáticas.

Geralmente, são necessárias uma ou duas sessões de psicoterapia por semana durante pelo menos 3 a 6 anos. As sessões têm como objectivo integrar as personalidades numa personalidade única ou atingir uma interacção harmoniosa entre elas que permita uma vida normal sem sintomas. A integração das personalidades é o ideal, mas nem sempre se consegue. As visitas ao terapeuta são reduzidas gradualmente, mas é raro que terminem. Os doentes podem confiar no terapeuta para que os ajude, de vez em quando, a enfrentar os problemas psicológicos, do mesmo modo que podem fazê-lo periodicamente com o seu próprio médico.

O prognóstico das pessoas com uma perturbação de identidade dissociativa depende dos sintomas e das características da perturbação. Algumas têm, principalmente, sintomas dissociativos e características pós-traumáticas; isto significa que, além dos seus problemas de memória e de identidade, experimentam ansiedade derivada de acontecimentos traumáticos e do facto de os reviver e recordar. Geralmente, recuperam-se por completo com o tratamento. Outras pessoas têm adicionalmente perturbações psiquiátricas graves, como transtornos da personalidade, afectivos, alimentares e de abuso de drogas. Os seus problemas melhoram mais devagar e o tratamento pode ter menos êxito ou então deve ser mais longo e podem aparecer mais crises. Por último, algumas pessoas não só têm outros problemas psicológicos graves, como também estão gravemente comprometidas com outras pessoas que as acusam de ter abusado delas. O tratamento é, frequentemente, longo e caótico e tenta reduzir e aliviar os sintomas, mais do que conseguir a integração. Às vezes, inclusive um doente com um mau prognóstico melhora com a terapia o suficiente para suportar a perturbação e começar a dar passos rápidos para a recuperação.

Perturbação de identidade dissociativa e abusos na infância: uma conexão

Quase todos os adultos (97% a 98%) com uma perturbação de identidade dissociativa referem ter sofrido abusos na sua infância. Os abusos podem ser documentados em 85% dos adultos e em 95% das crianças e adolescentes com uma perturbação de identidade dissociativa.

Embora os abusos durante a infância seja a causa principal da perturbação de identidade dissociativa, isso não significa que todos os abusos específicos que estes doentes alegam sejam certos. Alguns aspectos de algumas experiências referidas contêm inexactidões evidentes. Alguns doentes não sofreram abusos, mas sim uma perda importantemuito cedo, como a morte de um progenitor, uma doença grave ou alguma outra experiência muito stressante.

A fuga dissociativa consiste numa ou em mais saídas de uma pessoa da sua casa repentina, inesperada e deliberadamente, durante as quais não se recorda de uma parte ou da totalidade da sua vida passada e não sabe quem é, ou então dá a si própria uma nova identidade.

A fuga dissociativa afecta aproximadamente 2 ‰ da população. É muito mais frequente em pessoas que estiveram em guerras, acidentes e desastres naturais.

Causas

As causas da fuga dissociativa são semelhantes às da amnésia dissociativa, mas com alguns factores adicionais. A fuga ocorre, frequentemente, em circunstâncias nas quais se pode suspeitar de simulação. A simulação é um estado no qual uma pessoa se comporta como se estivesse doente, porque isso liberta-a de prestar conta das suas acções, dá-lhe uma desculpa para evitar responsabilidades ou reduz a sua exposição a um risco conhecido, como um trabalho perigoso. Além disso, muitas fugas parecem representar o cumprimento de desejos encobertos (por exemplo, escapar a um stress insuportável, como o divórcio ou a ruína financeira). Outras fugas estão relacionadas com sentimentos de rejeição ou de separação, ou podem proteger a pessoa do suicídio ou de impulsos homicidas.

Sintomas e Diagnóstico

Uma pessoa em estado de fuga, tendo perdido a sua identidade habitual, geralmente desaparece dos seus lugares habituais, deixando a sua família e o seu trabalho. A pessoa pode viajar para longe de casa e começar um novo trabalho com uma nova identidade, sem se dar conta de qualquer alteração na sua vida. A fuga pode durar de horas a semanas ou meses, ou ocasionalmente mais tempo. A pessoa pode parecer normal e não chamar a atenção. No entanto, em algum momento pode dar-se conta da amnésia ou ficar confusa acerca da sua identidade. Às vezes na fuga não pode fazer-se o diagnóstico até que volte a identidade anterior da pessoa, e esta experimenta sofrimento ao encontrar-se a si mesma em circunstâncias desconhecidas.

Muitas vezes, a pessoa não tem sintomas ou está só ligeiramente confusa durante a fuga. No entanto, quando esta termina pode sentir depressão, incomodidade, aflição, vergonha, conflito intenso e impulsos agressivos ou suicidas. Por outras palavras, tem de enfrentar de repente a situação dolorosa da qual escapou com a fuga. Também pode sentir confusão, sofrimento ou mesmo terror pelo facto de ter permanecido em estado de fuga porque, geralmente, não se recorda dos acontecimentos ocorridos durante esse período.

Uma fuga raramente é reconhecida enquanto está a acontecer. O médico pode suspeitar de uma fuga quando uma pessoa parece confusa acerca da sua identidade ou está perplexa acerca do seu passado ou quando a confrontação a faz duvidar da sua nova identidade ou da falta de uma identidade. O diagnóstico efectua-se retroactivamente revendo a história da pessoa e recolhendo informação que documente as circunstâncias anteriores ao abandono do lar, a fuga em si e o estabelecimento de uma vida alternativa. Quando a fuga dissociativa se repete com alguma frequência, a pessoa geralmente tem uma perturbação dissociativa da identidade.

Tratamento e Prognóstico

O tratamento para uma fuga em desenvolvimento inclui que o médico recolha informação acerca da verdadeira identidade da pessoa, que deduza por que razão a abandonou e a ajude a reassumi-la. Se a informação não pode ser obtida directamente da pessoa, pode necessitar-se da intervenção da polícia e dos assistentes sociais.

A fuga dissociativa trata-se de forma bastante parecida com a amnésia dissociativa e pode incluir o uso da hipnose ou de entrevistas com facilitação farmacológica. No entanto, frequentemente todos os esforços para recuperar as recordações do período de fuga são infrutíferos. Um psiquiatra pode ajudar a pessoa a explorar os seus mecanismos de manipulação das situações, dos conflitos e dos temperamentos que desencadearam o episódio de fuga.

O mais frequente é que as fugas durem horas ou dias e desapareçam espontaneamente. A menos que exista algum comportamento durante o período de fuga que tenha trazido as suas próprias complicações, a deterioração é ligeira e de curta duração. Se a fuga foi prolongada e o comportamento da pessoa antes e durante ela foi problemático, pode ter dificuldades consideráveis. Por exemplo, um homem pode ter abandonado a sua família e as suas responsabilidades laborais, cometido um crime ou constituído um casal no seu estado de fuga.

A amnésia dissociativa é uma incapacidade de recuperar informação pessoal importante, geralmente de natureza stressante ou traumática, a qual é muito generalizada para que possa considerar-se como um esquecimento individual.

A perda de memória inclui, de um modo geral, informação que faz parte do conhecimento consciente habitual ou memória «autobiográfica» (quem é, o que fez, onde foi, com quem falou, o que disse, pensou e sentiu, etc.). Há ocasiões em que a informação, embora esquecida, continua a influenciar o comportamento da pessoa.

As pessoas com uma amnésia dissociativa têm, habitualmente, uma ou mais lacunas de memória que se estendem de poucos minutos a algumas horas ou dias. No entanto, registaram-se algumas lacunas de memória que envolvem anos ou inclusive a vida inteira. Usualmente os períodos confinantes com a lacuna de memória costumam ser claros. Geralmente, as pessoas têm consciência de que «perderam algum tempo», mas alguns amnésicos dissociativos só ficam conscientes do tempo perdido quando se dão conta ou são confrontados com a evidência de que fizeram coisas de que não se lembram. Algumas pessoas com amnésia esquecem alguns mas não todos os acontecimentos de um período de tempo; outras não podem recordar nada da sua vida anterior ou esquecem coisas à medida que vão ocorrendo.

A incidência da amnésia dissociativa é desconhecida, mas a perturbação é mais frequente nos adultos. A amnésia é mais frequente em pessoas que se encontraram envolvidas em guerras, acidentes ou desastres naturais. Há informação sobre casos de pessoas que tinham amnésia de episódios de abusos sexuais na sua infância e que mais tarde, já adultos, recordaram os episódios. A amnésia pode ocorrer depois de um acontecimento traumático e a memória pode recuperar-se com o tratamento, com acontecimentos posteriores ou com a informação que a pessoa recebe. No entanto, não se sabe se essas memórias recuperadas reflectem acontecimentos reais no passado da pessoa. Demonstraram-se recuperações de memórias tanto exactas como inexactas.

Causas

A amnésia dissociativa parece ser causada pelo stress (a experiência ou a visão de experiências traumáticas, situações de stress graves na vida ou graves conflitos internos). Os episódios de amnésia podem ser precedidos por abusos físicos ou experiências sexuais e situações emocionalmente esmagadoras nas quais existe ameaça, lesão ou morte (como uma violação, uma guerra ou um desastre natural, como um incêndio ou uma inundação). As situações de maior stress na vida incluem o abandono, a morte de um ser querido e a ruína financeira. Também podem conduzir à amnésia a inquietação por impulsos de culpabilidade, dificuldades aparentemente insolúveis ou comportamentos criminosos. De um modo geral, aceita-se que algumas pessoas, como as que são facilmente hipnotizadas, sejam mais propensas a desenvolver amnésia do que outras.

Sintomas e Diagnóstico

O sintoma mais frequente da amnésia dissociativa é a perda de memória. Pouco depois de tornar-se amnésica, a pessoa pode parecer confusa. Muitas pessoas amnésicas estão de certa maneira deprimidas. Algumas pessoas são muito afectadas pela sua amnésia; outras não. Outros sintomas e preocupações dependem da importância da informação esquecida e da sua relação com os conflitos da pessoa ou das consequências do comportamento esquecido.

Para fazer o diagnóstico, o médico efectua um exame físico e psiquiátrico. O sangue e a urina são analisados para determinar se uma substância tóxica como uma droga ilegal é a causa da amnésia. Pode efectuar-se um electroencefalograma para determinar se a causa é uma perturbação epiléptica.

Provas psicológicas especializadas podem ajudar o médico a caracterizar as experiências dissociativas. 

Tratamento e Prognóstico

É essencial uma atmosfera de apoio na qual a pessoa se sinta segura. Esta medida, só por si, conduz frequentemente a uma recuperação espontânea gradual das recordações perdidas.

Se a memória não se recupera de modo espontâneo ou se é urgente a sua recuperação, são muitas vezes eficazes as técnicas de recuperação da memória. Usando a hipnose ou os efeitos de determinados fármacos, o médico questiona a pessoa amnésica sobre o seu passado. O médico deve ter muito cuidado porque é provável que se tornem patentes durante o processo as circunstâncias que estimularam a perda de memória e isso pode ser muito perturbador. Não pode assumir-se que sejam exactas as recordações recuperadas através destas técnicas. Só a corroboração externa poderá determinar a sua exactidão. No entanto, o facto de completar ao máximo as lacunas de memória poderá contribuir para restabelecer a continuidade da identidade da pessoa e do seu sentido do eu. Uma vez desaparecida a amnésia, o tratamento continuado ajudará a pessoa a compreender o trauma ou os conflitos que causaram a situação e a encontrar meios para a resolver.

A maioria das pessoas recupera o que parecem ser as suas memórias perdidas e resolve os conflitos que causaram a amnésia. No entanto, algumas pessoas nunca quebram as barreiras que as impedem de reconstruir o seu passado perdido. O prognóstico é determinado, em parte, pelas circunstâncias da vida da pessoa, particularmente o stress e os conflitos que provocaram a amnésia.

A perturbação de despersonalização caracteriza-se por sentimentos persistentes ou recorrentes de estar separado do próprio corpo e dos seus processos mentais.

Uma pessoa com uma perturbação de despersonalização sente-se como se fosse um observador da sua própria vida. Pode sentir-se ela mesma e sentir o mundo como irreais e num sonho.

A despersonalização pode ser um sintoma de outras perturbações psiquiátricas. De facto, a despersonalização é o terceiro sintoma psiquiátrico mais frequente (depois da ansiedade e da depressão) e, muitas vezes, ocorre depois de o indivíduo experimentar uma situação com perigo de morte, como um acidente, um assalto ou uma tensão ou doença grave. Entendida como uma perturbação isolada, a perturbação de despersonalização não foi amplamente estudada e as suas causas e incidência são desconhecidas.

Sintomas e Diagnóstico

A pessoa com despersonalização tem uma percepção distorcida da sua identidade, do seu corpo e da vida, o que a incomoda. Muitas vezes, os sintomas são temporários e aparecem ao mesmo tempo que os sintomas de ansiedade, de pânico ou de medo (fobia). No entanto, os sintomas podem durar ou reaparecer durante muitos anos. As pessoas com esta perturbação têm, com frequência, uma grande dificuldade para descrever os seus sintomas e podem temer ou crer que estão a transtornar-se mentalmente.

A despersonalização pode ser um incómodo menor ou passageiro com poucos efeitos evidentes no comportamento. Algumas pessoas podem ajustar-se à perturbação de despersonalização ou inclusive bloquear o seu impacte. Outras estão continuamente imersas numa ansiedade acerca do seu estado mental, temerosas de se tornarem loucas ou ruminando as percepções distorcidas do seu corpo e do seu sentido de alheamento de si mesmas e do mundo. A angústia mental impede-as de se concentrar no trabalho ou nas rotinas da vida diária e podem tornar-se inválidas.

O diagnóstico de despersonalização baseia-se nos seus sintomas. O médico examina a pessoa para afastar uma doença orgânica (como uma perturbação epiléptica), abuso de drogas e a possibilidade de outra perturbação psiquiátrica. Os procedimentos de entrevista especializada podem ajudar o médico a reconhecer o problema.

Tratamento e Prognóstico

A sensação de despersonalização desaparece, frequentemente, com o tratamento. Este só se justifica se a situação persistir, reaparecer ou causar sofrimento. Demonstraram-se eficazes a psicoterapia psicodinâmica, a terapia comportamental e a hipnose, mas não existe um tipo único de tratamento que seja eficaz para todas as pessoas com uma perturbação de despersonalização. Os tranquilizantes e os antidepressivos podem ajudar algumas pessoas. A despersonalização associa-se, frequentemente, a outras perturbações mentais que necessitarão de ser tratadas ou é desencadeada por elas. Deve ter-se em conta qualquer tipo de stress relacionado com o início (instalação) da perturbação de despersonalização.

De um modo geral, consegue-se algum grau de alívio. A recuperação completa é possível para muitas pessoas, especialmente para aquelas cujos sintomas ocorrem em ligação com qualquer stress identificado durante o tratamento. Um grande número de pessoas com uma perturbação de despersonalização não responde bem ao tratamento, embora possa melhorar gradual e espontaneamente.

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